產后出血(postpartum hemorrhage, PPH) 仍然是目前產科主要的并發癥及孕產婦死亡的主要原因之一。成功地控制產后出血，降低其發病率及死亡率的關鍵，在于及早預防及制定適時、正確的治療方案。現將產后出血的預防、近代藥物治療、手術技術的發展及其他新的處理方法及要點分別敘述如下。 一、產后出血的定義 產后出血可導致病人處于血液動力學不穩定的狀態。傳統的產后出血定義為胎兒娩出后24 h內，陰道出血量超過500 ml。然而由于妊娠期血容量增加，使產婦對失血的耐受性增加。一般陰道分娩出血量達500 ml，剖宮產失血量可達1 000 ml時，患者才出現低血容量的臨床表現。故多數學者主張以產后24 h內出血量達1 000 ml，為產后出血［1］。另外有時產后出血量很難精確評估，故有人主張以測定分娩前后紅細胞壓積來評估產后出血量，若產后紅細胞壓積減少10%以上，或出血后需輸血治療者，定為產后出血［2］。這種定義法比較客觀、準確，應用方便。 二、產后出血的危險因素及病因 最常見的早期產后出血原因為宮縮乏力，陰道、宮頸裂傷及胎盤滯留。其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內翻、胎盤植入及凝血功能障礙。其中宮縮乏力占產后出血的90%。引起宮縮乏力的危險因素有產程延長、胎盤及胎膜殘留、羊膜炎、催產、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及有前次產后宮縮乏力史等［3］。 三、產后出血的預防及治療 (一)預防及限制產后出血 對于具有產后出血高危因素的患者，應在分娩前采取有效的預防措施。如為前置胎盤、胎盤早剝、胎盤及胎膜殘留、多胎妊娠、引產、會陰切開術及多次分娩者，可在陰道分娩后盡早鉗夾臍帶，胎兒娩出后經靜脈滴注催產素，輕輕牽拉臍帶幫助胎盤娩出［4］。若20 min后胎盤仍未剝離，Gazvani等［5］提出，以生理鹽水20 ml，稀釋催產素10～20 U，經胎盤臍靜脈注入，結果發現胎盤在45 min內自然娩出，明顯降低了出血量。在剖宮產術中，靜脈滴注催產素，按摩子宮并牽拉臍帶娩出胎盤，以代替手法剝離娩出胎盤，可減少1/3的失血量。 (二)產后出血的基本治療及處理方法 由于90%的產后出血是因宮縮乏力所致，故一旦發現第3產程后大量出血時，需立即按摩子宮并檢查胎盤、胎膜是否完整。同時，于1 000ml生理鹽水或乳酸林格液中加入20～40 U催產素，以250～500 ml/h速度持續靜脈滴注［4］。若無任何心血管癥狀，滴注速度可達2 L/h［7］。然而，未經稀釋的催產素不能直接靜脈注射，因可導致短暫但嚴重的低血壓。麥角新堿0.2 mg直接肌內注射，可引起強直性子宮收縮，壓迫終末血管達到很好的止血作用，根據需要，每隔2～4 h可重復用藥，用藥不超過產后1周。因麥角新堿可引起短暫但明顯的血壓上升，故禁用于高血壓、先兆子癇或子癇以及其他有潛在心血管病變者，如有心絞痛史及腦血管疾病者。與此同時立即抽取血樣本行血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數及凝血功能測定。另外需抽兩支試管血，一支作為交叉配血，另一支置于產房行簡單的血塊收縮試驗，以觀察及快速確定凝血機制是否健全。接生者應同時檢查陰道及宮頸有無裂傷，并立即修補裂傷，以減少血液流失。 如經按摩子宮、催產素靜脈滴注、麥角新堿肌內注射及迅速修補軟產道裂傷后，陰道仍繼續出血，需進一步確定是否有部分胎盤、胎膜殘留時，可用超聲掃描觀察宮腔內是否有殘留組織。必要時，需在麻醉及掃描指導下行宮腔探查或刮宮術。如經清理宮腔后仍出血不止，需采取進一步的處理措施。 (三)產后出血的進一步處理方法 1.藥物治療：(1)前列腺素F2α：近年來前列腺素F2α已普遍用于治療嚴重產后出血。一般于應用催產素無效時采用。前列腺素F2α劑量為0.25 mg肌內注射。剖宮產時直接注射于子宮肌壁內、陰道分娩后經腹壁直接注射于子宮肌壁內。需要時可每15～90 min重復用藥，總量不超過2 mg［6］。一般用藥后幾分鐘起效。此外，Kupferminc等［9］用Foley尿管置入宮腔，以500 ml生理鹽水加20 mg前列腺素F2α行宮腔灌洗，開始10 min，以3～4 ml/min的速度灌洗，以后改為1 ml/min的速度灌洗宮腔12～24 h，治療17例嚴重產后出血，成功率達94.4%，因其為微量用藥，故副作用低。根據報道，前列腺素衍生物單獨用藥成功率達88%，而合并其他宮縮劑應用時成功率則可達95%［6］。副作用包括惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰、發熱，偶見出汗或呼吸窘迫。雖然其副作用較少及相對比較安全，但對有心血管或肺部疾病患者仍需慎用。(2)米索前列醇：近期有人提出，采用前列腺素E1的衍生物——米索前列醇代替催產素及麥角新堿作為第3產程常規用藥或用以治療上述用藥無效的產后出血。El-Refaey等［10］于胎兒娩出及斷臍后，給產婦口服600 μg米索前列醇，產后出血發生率占6%，而常規使用催產素或其他宮縮劑，產后出血發生率也同樣為6%，兩者第3產程時間平均均為5 min。此外米索前列醇也能于剖宮產時直接注射于子宮肌壁內預防剖宮產產后出血。米索前列醇的優點是可以口服亦可經陰道吸收。口服后最快2.5 min即可引起子宮收縮，最慢20 min，平均為6.7 min［11］。其性質穩定容易儲存，價格低、副作用少，劑量用至800 μg也不會引起血壓上升。O′Brien等［12］首先提出產后出血經催產素及麥角新堿治療無效時，采用米索前列醇直腸用藥，能有效治療產后出血。對于麻醉下的病人以及因陰道出血而不能經陰道用藥者，直腸用藥為理想的給藥途徑。(3)前列腺素E2(PGE2)：于500～1 000 ml生理鹽水中加入PGE2 1 mg靜脈滴注。亦可于剖宮產時直接注射于子宮肌壁內。但PGE2可引起血管擴張及加重低血壓，故此藥一般不作為臨床首選，目前臨床多首選前列腺素F2α。 2.子宮腔填塞紗條止血法：子宮腔填塞紗條是一種比較古老的止血方法，學術界仍有爭議。近代文獻提倡應用于因宮縮乏力、胎盤植入及前置胎盤引起的難治性出血的患者。并指出子宮腔填塞紗條止血法可于產后出血的早期或晚期采用，是一種安全、快速、有效的止血方法?？墒?0%的嚴重產后出血的患者避免手術［13］。填塞時注意應從宮底部填起，均勻填緊至陰道上段。剖宮產者，宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮。填塞后持續應用催產素12～24 h，并于24～36 h后取出全部填塞紗條。

標簽：產后出血怎么辦